ジョンソン・エンド・ジョンソン[JNJ]のオピオイド訴訟を医師投資家が深堀り~その経緯と日米の違い~
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はじめに

ジョンソン・エンド・ジョンソン[JNJ]は、オピオイド系鎮痛薬の乱用問題を巡ってオクラホマ州から訴えられ、最大175億ドルの制裁金の支払いを求められていました。

州の弁護士によると、オクラホマ州では2000年以降、オピオイドの過剰摂取により約6,000人が死亡しているとのことです。

8月26日にその訴訟に対する判決が下り、ジョンソン・エンド・ジョンソン[JNJ]は5億7200万ドルの制裁金の支払いを命じられました。


TradingView.comより

想定を下回る罰金額であったため8月27日の株価はかなり上昇しましたが、ジョンソン・エンド・ジョンソン[JNJ]側はこの判決を不服として控訴する方針を発表しました。訴訟が長引くのを嫌気したためか、その後の株価は再び下がっています。 最近の地合いの影響もあるとは思いますけどね。

米国において蔓延しているオピオイド中毒の問題は、「オピオイド危機」と呼ばれ社会問題になっています。このオピオイド中毒をめぐる製薬会社や流通業者に対する訴訟は、数千件にもなっているそうです。実際に判決が出たのは今回のオクラホマ州が最初であったため、非常に注目されていました。

私は末期がん患者さんを診ることがありますので、今回のこの訴訟については色々思うところがあり、可能な範囲で色々調べながら掘り下げてみました。

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米国のオピオイド危機

米国国立薬物乱用研究所によると、米国では毎日130人以上がオピオイドの過剰摂取で死亡しているとのことです。

製薬会社が「患者は処方オピオイド鎮痛剤の中毒になることはない」と宣伝して医療界を安心させたことで、 1990年代後半から医師が高い頻度でオピオイドの処方を開始することになり、結果としてこの製薬会社の行動がオピオイドの広範な流用と誤用につながったと指摘されています。

ではオピオイドについて説明したいと思います。

オピオイドとは?

オピオイド(opioid)とは 、麻薬性鎮痛薬やその関連合成鎮痛薬などのアルカロイドおよびモルヒネ様活性を有する内因性または合成ペプチド類の総称である。

がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2014年版)

一般的には「オピオイド」は「麻薬性鎮痛薬」を指すことが多いので、わかりやすくするためにここでは「オピオイド=麻薬性鎮痛薬」と考えていただいてもいいのではないかと思います。( 細かいことを言えば、麻薬性非オピオイド鎮痛薬もあれば非麻薬性オピオイドもあるようです。)

日本において「麻薬」という言葉は「麻薬及び向精神薬取締法」で規制されている違法薬物を指す法律上の用語でもあるために、言葉の使い分けが難しくなってしまっている印象ですね。実際に患者さんに処方する際にはきちんと説明する義務がありますので、「医療用麻薬性鎮痛薬」であることを説明しますが、やはり「麻薬」という言葉に驚かれたり抵抗を示したりされることが少なくないです。

さて、代表的なオピオイドの種類としては、モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、トラマドール、リン酸コデインなどがあります。

オピオイドは、手術中や手術後の痛みに代表される急性痛や、がんによる痛み(がん性疼痛)に代表される慢性痛に対する鎮痛薬として使用されます。手術中や手術後の痛みに対しては、病院内で使用されることがほとんどであることもあり注射で使用されることが多いですね。がんによる痛み(がん性疼痛)に対しては、飲み薬(内服薬)、貼り薬(貼付薬)、注射薬、坐薬などが使い分けられます。これは病院内に限らず、自宅で過ごされている患者さんも多いからです。

では、医師はどのようにオピオイドを使用しているのでしょうか?ここではがんによる痛み(がん性疼痛)に対するオピオイドの使用について説明します。

がんに対する痛み(がん性疼痛)にオピオイドをどのように使用しているか?

世界中に痛みに苦しんでいるがん患者が存在していることから 誰にでもできる疼痛治療法を普及させてがん疼痛治療の成績向上を目指すことを目的として、世界保健機関(WHO)は「WHO方式がん疼痛治療法」を作成しています。

この「WHO方式がん疼痛治療法」の中の「鎮痛薬の使用法」は、治療にあたる際に守るべき「鎮痛薬治療の5原則」と、痛みの強さによる鎮痛薬の選択および鎮痛薬の段階的な使用法を示した「三段階除痛ラダー」から成り立っています。この「三段階除痛ラダー」はがんによる痛み(がん性疼痛)に対する薬物療法の基本的な考え方で、非オピオイド鎮痛薬とオピオイド鎮痛薬を、痛みの強さによって段階的に進めていく方法です。その方法は以下のように示されています。

第一段階:軽度の痛みに対し非オピオイド鎮痛薬(NSAIDsやアセトアミノフェン)を開始する。

第二段階:軽度から中等度の痛みに対し、弱オピオイド(コデインやトラマドール)を追加する。

第三段階:中等度から高度の痛みに対し、弱オピオイドから強オピオイド(モルヒネ・フェンタニル・オキシコドン・タペンタドール)に切り替える。この4種類のオピオイドで管理が困難な症例にメサドンを考慮する。

日本ペインクリニック学会ホームページ

第一段階に書かれているNSAIDsとは非ステロイド性消炎鎮痛薬のことです。代表的な薬としてはロキソニン(ロキソプロフェン)が有名ですね。

第二段階に書かれている弱オピオイドのトラマドールは麻薬施用者免許を受けていない医師でも処方可能です。コデインは咳止めにも使用される薬ですね。濃度が1%以下であれば麻薬施用者免許を受けていなくても処方可能ですが、1%を超える濃度である場合は麻薬施用者免許を受けている医師でなければ処方できません。他によく処方する薬としてはトラムセット配合錠という薬がありますが、これは第一段階に書かれているアセトアミノフェンと第二段階に書かれている弱オピオイドであるトラマドールの合剤ですので、第二段階において使いやすい薬です。

第三段階に書かれている強オピオイドはいずれも麻薬施用者免許を受けている医師でなければ処方できません。

実際にがんによる痛み(がん性疼痛)を訴える患者さんに鎮痛薬を処方する際は、この「三段階除痛ラダー」に従って段階的に処方していくことが多いです。

この記事では、依存や乱用のことを中心に書いていますので、これから出てくる「オピオイド」は第三段階に書かれている「強オピオイド」のことを指していると考えていただければわかりやすいかと思います。

では、ジョンソン・エンド・ジョンソン[JNJ]はどのようなオピオイドを販売しているのでしょうか。

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ジョンソン・エンド・ジョンソン[JNJ]のオピオイド

今回の訴訟で対象となっているジョンソン・エンド・ジョンソン[JNJ]の子会社であるヤンセンファーマのオピオイドはNUCYNTAと DURAGESICです。

NUCYNTAはタペンタドール塩酸塩徐放剤という薬です。日本ではタペンタという名前で販売されています。日本での適応は「中等度から高度の疼痛を伴う各種癌における鎮痛」となっています。タペンタドールはμ受容体への直接作用とノルアドレナリン再取り込み阻害作用の2つの鎮痛作用をもつことが特徴です。タペンタは経口徐放錠という飲み薬で、ゆっくり長く効くように作られています。また、乱用防止等を目的として改変防止製剤となっており、非常に硬く、砕いたりすりつぶしたりといった機械的改変、および水やその他の溶媒に溶かしたりといった化学的改変をすることができない製剤設計となっているそうです。

このことはオピオイド乱用の話につながっていきます。私もよく知りませんでしたが、オピオイド中毒者はより強い多幸感を得るために、合法的に入手したオピオイドの錠剤をハンマーなどで砕いて粉末状にし、それを鼻から吸引したり、水に溶解して注射したりといった方法で乱用するそうです。それを防止するために、最近ではこのような改変防止製剤への変更がすすめられています。いつからかはちょっとよくわかりませんでしたが、現時点ではNUCYNTAにもこのような対策がとられているようです。

次にDURAGESIC です。DURAGESICはフェンタニル貼付剤という薬です。内服薬ではなく貼り薬なのが特徴ですね。日本ではデュロテップMTパッチ、ワンデュロパッチという名前で販売されています。デュロテップMTパッチは72時間(3日間)に1回貼り替え、ワンデュロパッチは24時間毎に貼り替えです。72時間毎のほうが使いやすそうに見えますが、貼り替え日を忘れたり、3日間剥がせないので皮膚がかぶれたり、3日目に薬の効果が低下してきたり、などといったデメリットがあるので、24時間毎に貼り替える方が使いやすいです。現時点での日本では適応は「非オピオイド及び弱オピオイドで治療困難な中等度から高度の①疼痛を伴う各種癌の鎮痛②慢性疼痛の鎮痛」です。また、原則として他のオピオイドからの切り替えで使用することになっています。

なぜオピオイド危機は米国で起こって日本で起こらないのか?

~日米の違いから考察~

ここまで、米国におけるオピオイド危機やオピオイドについて説明しました。

ここからが本題です。

米国と日本で販売されているオピオイドはほとんど同じにもかかわらず、オピオイド危機はなぜ米国では起こって日本では起こらないかについて考えてみました。

私が考えた理由は以下の通りです。

オピオイドに関する日米の違い
  • がんによる痛み(がん性疼痛)以外の慢性疼痛に対するオピオイドの使用頻度
  • 医療制度の違い
  • 国民性の違い

がんによる痛み(がん性疼痛)以外の慢性疼痛に対するオピオイドの使用頻度

まず考えられるのが、米国ではがんによる痛み(がん性疼痛)以外の慢性疼痛の患者さんに対してオピオイドを処方することが非常に多いことです。

それを表しているのがオピオイドの消費量についてのデータです。

以下は、がんの統計'18(公益財団法人がん研究振興財団)に掲載されていた表から作成したグラフです。

モルヒネ消費量換算は、国際麻薬統制委員会(INCB)・統計のために定義された1日投与量(S-DDD: フェンタニル0.6mg=オキシコドン75mg=モルヒネ100mg)で換算されています。

近年ドイツの消費量が非常に増えているのが気にはなりますが、北米で特に多いのがわかります。実際、カナダでも米国同様オピオイド危機が社会問題になっています。日本の10倍以上の消費量です。

日本は本当に少ないですね。日本では、がんによる痛み(がん性疼痛)に対しても十分にオピオイドが使用できてないのではないかと言われていますが、それはまた別の問題ですのでここでは置いておきます。

米国では発売当初から、がんによる痛み(がん性疼痛)だけでなく、それ以外の慢性疼痛に対してもオピオイドの適応があったものと思われます。

一方、日本では、 発売当初のオピオイドの適応は、がんによる痛み(がん性疼痛)のみでした。一部のオピオイドにおいてがん以外の慢性疼痛に対して適応が追加されたのは2010年のことです。

しかも、不適切に使用された場合は死亡に至る副作用の発現や、依存形成、乱用等のおそれがあるということで、以下のような管理体制が設けられています。

  1. 医師は製造販売業者の提供する講習を受講
  2. 製造販売業者は講習を修了した医師に対し当該医師専用の確認書を発行
  3. 医師及び患者は処方時に確認書に署名
  4. 確認書の一方を医療機関が保管し、もう一方を患者に交付
  5. 薬剤師は患者から麻薬処方せんと共に確認書の提示を受け調剤、確認書が確認できない 場合には、処方医が講習を修了した医師であることを確認した上で調剤

日本においてがん以外の慢性疼痛に対してオピオイドの処方が必要な場合は、以上のような手続きが必要となっています。ちなみにこの手続きは、がんに対する痛み(がん性疼痛)に対して処方する場合は不要です。

さらに厚生労働省医薬・生活衛生局が作成している医療用麻薬適正使用ガイダンスには、以下のように書かれています。

慢性疼痛に対するオピオイド鎮痛薬の開始にあたっては以下の点に留意する。

○他に有効な治療手段・薬物がなく、オピオイド鎮痛薬の効果が 副作用に勝ると思われる場合に考慮する。

○神経障害性疼痛では、オピオイド鎮痛薬は第三選択薬である。

○考慮から開始までに、病状や治療目標の理解度、通院や服薬遵守が可能か、アルコールや薬物依存の既往の有無などを確認する。

○開始後しばらくは試用期間と位置づけ、継続投与の可否を判断する。

○徐放性製剤の定期投与を基本とする。疼痛時の速放性製剤使用の有効性は確立しておらず、乱用・依存の発生リスクとなる可能性もあるので、使用に際しては危険性と利点のバランスを注意深く評価する。

医療用麻薬適正使用ガイダンス(厚生労働省医薬・生活衛生局)

がん以外の慢性疼痛に対するオピオイドの使用にはかなり慎重になっていることがよくわかりますね。

がん以外の慢性疼痛が通常の薬物療法で改善しない場合は、ペインクリニックに紹介されることがあります。そこでもまずはオピオイド以外の薬物療法や理学療法、神経ブロック、リハビリテーションなどを組み合わせた治療が行われることになりますので、オピオイドまで処方されるケースはかなり少なそうです。

このように、日本ではオピオイドの乱用・依存に対してかなり慎重になっていますので、がんによる痛み(がん性疼痛)以外の慢性疼痛に対するオピオイドの使用はかなり限定されいるのが現状です。

これだけ使用が限定されていると、オピオイドを長期間使用することになる患者さんはさらに少数となるため、米国のようなオピオイド危機は起こりにくいわけです。

一方で、米国ではかなり積極的にオピオイドが処方されている印象です。この消費量を見ると、最初にNSAIDsなどの非オピオイド鎮痛剤を使用しているのかさえ疑問に思います。実際にはお金さえ払えば大量のオピオイドを処方するような診療所もあったそうです。

オピオイド危機におけるオピオイド中毒の原因は、大量に処方された合法的なオピオイドがきっかけと言われています。オピオイド中毒になった患者は、処方されたオピオイドを前述したような方法で乱用したり、最終的には処方されたオピオイドだけでは物足りなくなり非合法的に入手したオピオイドを乱用したり、非合法的な薬物を使用したりするようになるとのことです。

医療制度の違い

次に考えられるのが、医療制度の違いです。

日本の場合は、国民皆保険であり加入している医療保険によって治療が制限されることはありませんが、米国の場合は加入している医療保険によって支払える治療費が決まりますので、結果として医療保険会社によって治療法が決定されてしまいます。

それによってどのようなことが起こりうるかというと、たとえばがん以外の慢性疼痛に対して神経ブロックやリハビリテーションが最も有効であると判断されたとしても、その治療費を支払えるだけの医療保険に加入していなかった場合、そのような治療は受けられない可能性があるわけです。

つまり、米国では加入している医療保険が原因で、他の治療法を試すことなく、オピオイドを処方するしかないと判断されることが起こりえます。

この日米の医療制度の違いが、米国におけるがん以外の慢性疼痛に対するオピオイド処方量の増加につながり、結果としてオピオイド危機を引き起こすことになった一因かもしれません。

国民性の違い

次に考えられるのが、国民性の違いです。

日本人の中には、痛みを我慢することが美徳とされる風潮が見られます。

また、日本人の麻薬に対する抵抗は非常に大きいです。

私が診ているがん患者さんも、痛みがあるのに我慢する方が非常に多いです。この原因は、痛みに対して我慢強いということも、麻薬に対する抵抗が強いため安易に使用したくないと思っていることも、どちらも原因ではないかと私は考えています。

がん患者さんが痛みを我慢することは、患者さんのquality of life(QOL:生活の質)を下げてしまうことになりますので、適切に使用すればオピオイド中毒になることはほとんどないことを丁寧に説明してから、オピオイドを開始することになります。しかしオピオイドを開始してから痛みが減って楽になったことを自覚しても、途中で痛みが出たときに追加するオピオイドの使用をためらったり、痛みが悪化した際にオピオイドを増量することに再び抵抗を示したりされる患者さんは少なくありません。それくらい痛みに対して我慢強くもあり、かつ麻薬に対する抵抗は強いわけです。

また、医師側にも麻薬に対する抵抗はあるものと思われます。これも海外とのオピオイド消費量の違いの一因であると考えます。

この医師側の麻薬に対する抵抗は一長一短です。安易な処方をしないことによってオピオイド危機を未然に防いでいることは間違いないと思われます。その一方で、オピオイドが必要になっている状態のがん患者さんにもオピオイドが適切に使用されていない可能性も十分にあるわけです。日本においては後者が今後の課題ですね。

ジョンソン・エンド・ジョンソン[JNJ]の責任はどこにあるのか?

これらのことをふまえて、米国のオピオイド危機に関してジョンソン・エンド・ジョンソン[JNJ]の責任はどこにあるのかを考えてみました。

もし指摘されている通り、オピオイド発売当初に「患者は処方オピオイド鎮痛剤の中毒になることはない」と宣伝したのであれば、そのことは責任を追求されても仕方ないのではないかと考えます。

しかし、ジョンソン・エンド・ジョンソン[JNJ]が発売しているオピオイドが、タペンタドール塩酸塩徐放剤とフェンタニル貼付剤であったことも注目すべき点ではないかと考えます。

オピオイド中毒は、オピオイドを摂取した際にの血中濃度が急速に上昇&消失することで、強い多幸感や気分変調を引き起こし、依存や乱用につながっていくと言われています。つまり、依存や乱用につながる製剤は 、ゆるやかに長く効果が続く「徐放製剤」ではなく「速放製剤」なのです。 裁判で対象となっているジョンソン・エンド・ジョンソン[JNJ]のオピオイドはいずれも「速放製剤」ではありません。

徐放製剤であっても中毒のきっかけになることは完全には否定はできないかもしれません。ただ、フェンタニル貼付剤は貼り薬なので改変や乱用は難しいですし、いつからかは不明ですがタペンタドール塩酸塩徐放剤は前述したように乱用を防止するために改変防止製剤となっています。企業としてできる対策は行っているわけです。

また、裁判においてジョンソン・エンド・ジョンソン[JNJ]は、同社のオピオイドは2008年以降、ジェネリックを含めても全米で1%未満のシェアしかないため、影響は少ないことを主張しました。

あとは、安易にオピオイドを大量に処方した医師や、それを改変して摂取したり違法薬物に手を出したりした患者が責められるべきと思いますが、そのへんはもう司法の判断ですからなんとも言えないですね。

なんといっても、「コーヒーでヤケドしたのは、マクドナルドが提供したコーヒーが熱すぎたせいだ!」という裁判でマクドナルドが負けた国の裁判ですので、あとはもうわかりません(笑)

ジョンソン・エンド・ジョンソン[JNJ]のホルダーとしては心配ですが、今後の裁判の行方を見守るしかありませんね。

まとめ

今回は、ジョンソン・エンド・ジョンソン[JNJ]のオピオイド訴訟について掘り下げてみました。

簡潔に説明しようと思っていたのに、無駄に長くなり、もう自己満足でしかありませんね…

今回の記事は私見も入っていますので、参考程度に読み流していただけましたら幸いです。

最後まで読んでしまった方、本当にありがとうございました。そしておつかれさまでした(笑)

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